학점은행제 입학원서

202  학년도   학기                                     백석대학교 평생교육원

접수번호

접수방법

방문 □  우편 □

인적사항

성 명 (필수)

주민번호 (필수)

주 소 (필수)

□□□□□

연락처

휴대폰 (필수)

자택전화 (선택)

E-Mail (선택)

학 력 (필수)

년   월   일              고등학교 졸업

년   월   일              지구 검정고시 합격

년  월  일          대학(교)         학과(졸업, 예정, 수료, 제적)

계좌번호(필수)

(장학금/환불 계좌)

은행 :                예금주:                계좌번호:

신청 과목 :

본인은 백석대학교 평생교육원 학점은행제 신청을 위해 위 기재된 개인정보 수집에 동의합니다. □

본인은 귀 평생교육원에 입학하고자 소정의 서류를 갖추어 지원합니다.

20   년     월     일

지원자                  (인)

접수확인

백석대학교 평생교육원장 귀하

※ 제출서류 : 1. 주민등록 초본 1부 (주민등록번호 전체표기)

2. 최종학교 졸업(예정)증명서 1부(＊대학원 제외)