학점은행제 입학원서

202  학년도   학기                                     백석대학교 평생교육원

접수번호

접수방법

방문 □  우편 □

인적사항

성 명 (필수)

주민번호 (필수)

주 소 (필수)

□□□□□

연락처

휴대폰 (필수)

자택전화 (선택)

E-Mail (선택)

학 력 (필수)

년   월   일              고등학교 졸업

년   월   일              지구 검정고시 합격

년  월  일          대학(교)         학과(졸업, 예정, 수료, 제적)

계좌번호(필수)

(장학금/환불 계좌)

은행 :                예금주:                계좌번호:

신청 과목 :  사회복지현장실습  실습지역(               )

본인은 백석대학교 평생교육원 학점은행제 신청을 위해 위 기재된 개인정보 수집에 동의합니다. □

본인은 귀 평생교육원에 입학하고자 소정의 서류를 갖추어 지원합니다.

202 년     월     일

지원자                  (인)

접수확인

백석대학교 평생교육원장 귀하

※ 제출서류 : 1. 주민등록 초본 1부 (주민등록번호 전체표기)

2. 최종학교 졸업(예정)증명서 1부(＊대학원 제외)

3. 성적증명서 (실습과목 신청자에 한함)

*사회복지현장실습 – 필수4과목 선택2과목 이상 이수 확인이 가능한 성적증명서

평생교육원 학점은행제

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

<개인정보 수집 및 이용에 대한 동의>

평생교육원 학점은행제 수강신청을 위해 개인정보를 수집 및 이용하고 있고, 이외의 다른 목적에는   절대 사용 되지 않습니다.

1. 개인정보 수집 항목

- 필수 항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우, 외국인등록번호 또는 여권번호), 주소, 휴대폰, 학력,  계좌번호

- 선택 항목: 자택전화, E-Mail.

2. 개인정보의 수집·이용 목적: 평생교육원 수강생 등록 및 신청

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간: 영구

개인정보 수집 및 이용에 대한 내용을 모두 동의하십니까?  동의함(    )  동의하지 않음(    )

※ 개인정보 수집 및 이용에 대해 거부할 수 있으나, 동의 거부 시 원서 접수에 제한이 있을 수 있습니다.

<고유식별정보 수집 및 이용에 대한 동의>

평생교육원 학점은행제 수강신청을 위해 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호, 여권번호)를 수   집하고 있습니다. (근거 법령 : 학점인정 등에 관한 법률 시행령 제 19조의 2(고유식별정보의 처리),    제19조(업무 위탁 등), 시행규칙 11조(학습정보의 관리))

고유식별정보 수집에 동의하십니까?  동의함(    )   동의하지 않음(    )

※ 개인정보 수집 및 이용에 대해 거부할 수 있으나, 동의 거부 시 원서 접수에 제한이 있을 수 있습니다.

<개인정보 제3자 제공에 대한 동의>

[제공받는 자] - 국가평생교육진흥원, 교육부

[제공받는 자의 이용 목적] - 학습자 등록, 학점인정 및 학위수여 업무

[제공하는 개인정보의 항목] - 성명, 주민등록번호, 연락처, 최종학력, 자격사항, 성적 등 학적사항, 환	불계좌

[제공받는 자의 보유·이용 기간] - 학점취득 및 학위 취득 시까지 활용, 영구보관

개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?  동의함(    )   동의하지 않음(    )

※ 개인정보 제3자 제공에 대해 거부할 수 있으나, 동의 거부 시 학습자 등록제약, 학위수여 불가, 학점인정    불가 등 불이익이 발생할 수 있습니다.

202 년    월      일

지원자 성명 :              (인)

백석대학교 평생교육원장 귀하

2024학년도 학기

사회복지현장실습 수강 신청 시 체크리스트

확인자 :     본인          (서명)

※ 아래의 항목을 모두 충족하시는 학습자만 수강신청이 가능합니다.

순

구분

확인사항

확인 (O, X)

1

법규

규정

참고사항 (지원불가자)

현재 모집 중인 사회복지현장시습은 2024학년도 2학기에 해당 됨(2024년 12월 종강)

◎2024년 2학기 8과목(24학점) 수강신청 한 자

「학점인정 등에 관한 법률 시행령 별표3 비고1」을 확인하셨습니까?

2

제출

서류

① 주등록초본1부(   )

② 최종학력증명서 1부(   )

③ 선 이수과목 성적증명서 1부(   )-국가평생교육진흥원 발급

-학점인정신청 안 된 학습자: 기관 성적증명서 혹은 이수증명서(   )

본인

준비서류

④입학원서(   )       ⑤개인정보보호동의서 (   )

⑥ 서약서( 수업 시 )  ⑦ 실습기관등록증( 접수~ 수업 시까지)

교육원

비치서류

3

이수

과목

영역별 선 이수과목을 확인하셨습니까?

※ 하단의 영역별 선 이수과목 수 체크하시고 최종 확인 후 우측에 O으로 체크

4

출석

수업

총 5회의 출석 수업이 있으며 반드시 5회 출석하셔야 실습과목 이수 가능.

※영역별 이수과목 체크표

영역	과목명	이수갯수	충족 (O,X)
필수과목	사회복지개론( ), 인간행동과 사회환경( ), 사회복지정책론( ) 사회복지법제( ), 사회복지 실천론( ), 사회복지 실천기술론( ) 사회복지조사론( ), 사회복지행정론( ), 지역사회복지론( )	4개 이상
선택과목	아동복지론( ), 청소년복지론( ), 노인복지론( ), 장애인복지론( ) 여성복지론( ), 가족복지론( ), 자원봉사론( ), 프로그램개발과평가( ) 사회복지윤리와철학( ), 정신건강론( ), 사회보장론( ), 사회문제론( ) 산업복지론( ), 의료사회사업론( ), 학교사회사업론( ), 교정복지론( ) 정신보건사회복지론( ) 사회복지지도감독론( ) 사회복지자료분석론( ) 사회복지발달사( )	2개이상
합계		6개이상

년        월        일

백석대학교 평생교육원장 귀하